近期，國務院批準增加上海市、浙江省、湖南省等7省(區、 市) 為綜合醫改試點。作為湖南省會城市，長沙市率先一步，深化醫保付費方式改革，全面實施總額控制付費。

　　“醫保改革與全體參保人的利益密切相關。我們實施醫保付費方式改革，有利于降低醫療費用，減輕參保人員個人負擔。”長沙市人社局局長文麗霞說。目前，長沙市醫保付費方式改革正在穩步推進之中。

　　為做好醫保付費總額控制工作， 2015年， 長沙市出臺了 《醫療保險付費總額控制方案》。 《方案》 以醫保基金的實際收入為基礎，按照以收定支、收支平衡、略有結余、公開透明的方針， 堅持保障基本、公開透明、激勵約束、強化管理的原則，建立以病種分值為核心，以總量控制、額度分配、月度預撥、年度決算為結算辦法的醫保總控體系。

　　文麗霞說：“總額控制付費模式與過去的按項目付費方式相比，發生了兩大變化。”

　　一個是付費標準變了。總額控制的核心內容是按病種分值支付。病種分值是以不同疾病的醫療費用為基礎，根據診斷治療情況，賦予分值進行結算。 合理治療的定點醫療機構，可以獲得比實際成本相對多的分配；過度治療的，只能獲得比實際成本少的分配，體現了對定點醫療機構合理治療的激勵和對過度治療的約束。

　　另一個是結算辦法變了。過去，病人先出院，醫保基金后結算，而總額控制實施月度預撥、年度決算。每月初，醫保部門根據上年度定點醫療機構月均基金支出情況，預撥醫院當月的醫療費用。年底則根據考核結果，以及基金實際收入進行年度決算。醫保支付從結算式走向預算式，從后付制走向預付制，有利于醫院資金周轉，促進其健康發展。

　　實施醫保總額控制，醫保基金支出收緊了，會增加醫保基金結余嗎？長沙市醫保部門負責人說：“我市實施醫保總額控制，堅持以收定支、收支平衡、略有結余、公開透明的方針。年初，以年度職工醫保和城鄉居民醫保基金預算總收入為總量， 提取5%—10%的風險儲備金后，按上年度基金支出科目所占基金總支出的比例，包括特殊病種門診費、住院單病種費、異地醫療費用等進行額度分配。原來的普通住院費用為當年的總控基金支出額，全部用于當年度普通住院醫療費用支出。”

　　長沙市提取的醫保風險儲備金，用于總額控制方案的年中調整和年度決算。當年醫保基金的籌資總額，除了提取風險儲備金和國家規定必留的基金額度外，全部用于參保人員醫療費用支出，一分不留。

　　因此，長沙市醫保總額控制不是為了增加基金結余，而是通過付費方式改革的杠桿作用，提高基金使用效率，達到了合理控制醫療費用、降低參保人員個人負擔的目的。

　　今年以來，長沙市醫保部門與228家定點醫療機構簽訂了總額控制服務協議，落實了總額控制付費方案。

　　“醫保改革不僅要保證參保人員基本醫療需求，而且要保證定點醫療機構合理的經營收入，尊重醫務人員間醫療技術差異及價值。” 長沙市醫保部門負責人介紹說。

　　針對大型公立三級醫院的醫療技術水平較高、醫療設備先進、收治重癥和疑難雜癥患者較多、醫療費用較高的實際情況，長沙市在制定總額控制方案中設置了4個補償措施，確保定點醫療機構合理的收益，保障參保人員醫療需求得到滿足。

　　一是難度系數。長沙市對醫保費用支出在該病種三級醫院當月平均費用支出1.5倍以上的病例， 酌情給予1.5的難度系數。

　　二是無對照病種。他們對并發癥、綜合征較多、費用較高的無對照病種病例，根據實際醫療費用情況，比照基準病種核定病種分值。

　　三是單列病例。他們對病情復雜、治療難度大、費用支出多的病例， 可申報單列病例，實施按項目付費。

　　四是實施動態調整。他們對醫保基金運行實際情況出現的變化，影響分值及難度系數的科學性和合理性時，經醫保專家委員會審定，酌情調整。

　　另外，長沙市還建立了醫保風險儲備金制度。 每年年初，他們提取基金實際收入的5%—10%作為風險儲備金， 用于年中調整和年度決算。