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2018-03-20 閱讀次數(shù): 2657
天津市人社局通過實施十項系列舉措,嚴(yán)厲打擊門特病藥品倒藥騙保行為,維護(hù)良好醫(yī)保秩序。
嚴(yán)控門特增量。強(qiáng)化門特病鑒定管理,選取管理規(guī)范的醫(yī)院作為門特病鑒定機(jī)構(gòu),明確醫(yī)保與醫(yī)院權(quán)責(zé)界限,實行“一次鑒定、終生負(fù)責(zé)”責(zé)任倒查機(jī)制,確保門特病患者身份真、病情實。
清理門特存量。建立復(fù)查退出機(jī)制,對現(xiàn)有門特病患者分批分期進(jìn)行復(fù)查鑒定,特別是對疑似虛假患者,進(jìn)行強(qiáng)制性復(fù)查,杜絕虛假騙保行為。
加強(qiáng)用藥監(jiān)管。實施管理前移,在醫(yī)師門診開藥界面,實行開藥前提示、開藥中監(jiān)控、開藥后審核的全流程精細(xì)化管理,促進(jìn)用藥合理規(guī)范。
試行拆零銷售。配合衛(wèi)計部門選取倒藥問題集中、多發(fā)的藥品品種,在部分三級醫(yī)院試行門診藥品拆零銷售,增加倒藥難度,減少藥品浪費。
改革付費方式。全面推行糖尿病按人頭付費改革,強(qiáng)化“結(jié)余留用、超支不補(bǔ)”激勵約束機(jī)制,充分調(diào)動醫(yī)院、醫(yī)師自律積極性,保障患者合理治療用藥需求。在此基礎(chǔ)上,今年再選擇腎透析等病種開展按人頭付費試點,逐步向全市推廣。
嚴(yán)把審核關(guān)口。選調(diào)20名業(yè)務(wù)能手成立5個工作組,對重點醫(yī)院、重點病種、重點藥品加強(qiáng)人工審核;升級改造醫(yī)保智能審核系統(tǒng),全面實施大數(shù)據(jù)智能審核;開展現(xiàn)場審核和專項審核,進(jìn)一步提高管理精細(xì)化、專業(yè)化水平。
合力強(qiáng)化監(jiān)管。聯(lián)合市衛(wèi)計委、市公安局等多部門建立聯(lián)席會議機(jī)制,以門特病為重點,合力開展專項打擊行動。升級醫(yī)保監(jiān)管系統(tǒng),引入“互聯(lián)網(wǎng)+視頻監(jiān)控”、人臉識別、藥品掃碼等新技術(shù),實現(xiàn)對門特就醫(yī)診療行為24小時全天候、無死角監(jiān)督管理,著力提高智能化監(jiān)管水平。
加強(qiáng)綜合懲戒。對違規(guī)醫(yī)院、醫(yī)師和參保人員,依法采取追回違規(guī)資金、給予2到5倍罰款、吊銷營業(yè)執(zhí)照或醫(yī)師執(zhí)業(yè)資格、給予黨紀(jì)政紀(jì)處分、移送司法機(jī)關(guān)等措施,嚴(yán)厲打擊,嚴(yán)肅懲處。
推行誠信管理。健全醫(yī)保誠信體系,實行黑名單管理,主動對接社會誠信系統(tǒng)、銀行征信系統(tǒng),形成誠信激勵、失信懲戒的聯(lián)動管理機(jī)制。
公開門特信息。分期分批公布門特病患者名單,公示醫(yī)療費用情況,并設(shè)立舉報電話和信箱,隨時接受社會監(jiān)督。對查實的舉報信息,給予舉報人200元到20萬元不等的獎勵。目前,已通過媒體公示了兩批共計6.5萬名高費用糖尿病門特患者相關(guān)信息。